Koroner arterler kalbin kendisini besleyen atardamarlara verilen isimdir. Tüm vücuttaki kan akımının %3-5’i koroner damarlardan geçer. Koroner arterler kalpten aort kapaklar sonrasında çıkan ana atardamarımız olan aort damarının ilk ayrılan dallarıdır. Sağ koroner arter ve sol ana koroner damar olarak ayrılan bu iki koroner damar sistemi hiç durmadan vücuda ihtiyacı olan kanı pompalayarak çalışan kalp adalesine kendi beslenmesi için ihtiyacı olan dolaşımı sürekli olarak sağlarlar. Koroner arter hastalığı ise bu damarların lümenini döşeyen ince endotel zarı tabakası altına kolesterol parçacıklarının taşınmasıyla meydana gelen tıkanıklıklarla ortaya çıkan sıklıkla iman tahtası kemiği arkasında baskı tarzı göğüs ağrısı ile karakterize hastalığa verilen isimdir. Koroner arter hastalığının klinik şiddetine ve ortaya çıkaran faktörlere göre farklı klinik tabloları vardır.
Stabil Anjina pektoris: 2 aydan daha eski bir zamanda başlayan, egzersiz ile ortaya çıkıp dinlenmekle en geç 5 dakikada geçen iman tahtası kemiği arkasında baskı tarzı bir göğüs ağrısı olarak tanımlanabilir.
Anstabil Anjina pektoris: Eğer stabil angına pektoris tipi göğüs ağrısı karakter değiştirip daha çabuk ortaya çıkıyorsa, daha uzun sürüyorsa ve istirahatte bile gelmeye başlamışsa ve egzersiz ile bile oluyorsa 2 aydan daha yakın zamanda başlayan bir göğüs ağrısı ise artık buna Anstabil anjina pektoris diyebiliriz.
Myokard enfarktüsü: Anjina tipinde göğüs ağrısı belirtilerinin 30 dakikadan uzun sürdüğü ve kalp kasında dolaşım yetersizliğine bağlı hasarın geliştiği durumdur Bir anlamda kalp kası hücreleri koroner arter tıkanması nedeniyle ölmeye başlar. Halk arasında “kalp krizi” olarak bilinen klinik tablo, kalp kasında gelişen hasara bağlı olarak myokard enfarktüsü olarak da adlandırılır.
KORONER ARTER HASTALIĞI TANISI NASIL KONUR?
EKG, TreadMill Egzersiz EKG, Ekokardiyografi, Egzersiz ve Farmakolojik Stres Ekokardiyografi, Egersiz ve Stres Nükleer Miyokard Sintigrafisi ve Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografik Koroner Anjiyografik incelemelerle tanısı konabilmesine karşın tanıda altın standart tetkik klasik koroner anjiyografidir. Koroner anjiyografi en sıklıkla kasıktaki femoral arter atardamarında veya el bileğindeki radial arter atardamarından yapılmaktadır. Ama biz klinik olarak işlem sonrası hasta konforu çok yüksek olduğu için ve de kanama komplikasyonları riski çok düşük olduğu için el bileğindeki radial arterden koroner arter görüntülemesini ve hatta tespit ettiğimiz koroner arter tıkanıklıklarını aynı seansta balon ve koroner stent ile tedavi etmekteyiz.
KORONER ARTERE STENT UYGULAMASI TARİHİ GELİŞİMİ
Girişimsel kardiyolojide perkütan translüminal koroner balon anjiyoplastisi ilk olarak 1977 yılında Gruentzig ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Böylece koroner arter bypass cerrahisine alternatif, cerrahi olmayan bir revaskülarizasyon yöntemi olarak perkütan (ciltten
iğne ile girilerek) koroner girişim (PKG) yani koroner arter darlığında balon uygulaması ile darlığı açma işlemi hayata geçirilmiştir.
Koroner artere balon ile anjiyoplasti koroner darlığına cerrahi olmayan bir yöntemle müdahale imkanısunan çığır açan bir tedavi olarak ortaya çıkmış ve bu konuda çığır açan bir yöntem olarak ortaya çıkmıştı. İlk dönemlerinde koroner darlığın tedavisi için büyük beklentilere yol açmıştır. Fakat uygulama sayısı arttıkça bir takım dezavantajlar ortaya çıkmıştır. Bunların arasında uygulama sonrası erken recoil (açılan damarın saatler içerisinde tekrar büzülmesi), balon uygulaması sonrası damarda diseksiyon (boyuna yırtık) ve balonun yaptığı endotel (damarın iç yüzünü döşeyen hücrelerde) travmasına bağlı neointimal hiperplazi sonucu restenoz (endotelde travmaya cevap olarak aşırı hücre çoğalması sonucu gelişen lümende tekrar daralma) gibi olumsuz sonuçlar sayılabilir.
Araştırmacılar balon anjiyoplastinin bu olumsuzluklarını aşmak için çok sayıda biyoteknolojik çalışmalar yapmışlardır. Bu çalışmalar sonucunda bu olumsuzlukları büyük oranda üstesinden gelebilecek stent teknolojisini bulmuşlardır. İnsanda ilk stent uygulaması Sigwart Puel ve arkadaşları tarafından 1986 yılında yapılmıştır. Daha sonra stent dizaynında daha da iyileştirmeler yapılmış ve sonuç olarak balon anjiyoplastinin yukarda saydığımız dezavantajları büyük oranda ortadan kaldırılmıştır. Balon anjiyoplasti uygulamasının yapıldığı dönemlerde işlem yapıldıktan sonraki ilk günde çok sayıda hastada tekrar acil olarak kateter laboratuvarına alınma gereksinimi sık olarak yaşanırken; stentlerin kullanıma girmesi sonrasında böyle problemler oldukça nadir görülmeye başlamış ve nöbetçi kardiyoloji ekibi için artık koroner bakım ünitelerinde perkütan stent konan hastalar en az problem oluşturan hasta grubu haline gelmiştir. Bununla birlikte son dönemde ilaç kaplı balon teknolojisindeki gelişmeler ve çalışmalar sonrasında ilaç kaplı balon uygulaması sıklığı giderek artmaktadır.
İlaç kaplı stent ve ilaç kaplı balon teknolojisindeki çığır açan gelişmeler sayesinde artık koroner damar darlığına perkütan girişimde ilaç kaplı stent ve ilaç kaplı balon uygulamaları standart uygulama haline gelmiş ve sadece ilaçsız balon uygulaması ile işlemin bitirilmesi çok seyrek vakada uygulanır olmuştur.
KORONER STENT UYGULAMASINI KİMLERE YAPALIM?
1- EKG’sinde ST elevasyonlu akut miyokard infaktüsü bulguları ile gelen ağrısının başlangıcının ilk 12 saatinde olan hastalar. Bu hastalarda koroner darlık plağı yırtılarak pıhtılaşma mekanizması aktive olarak bu pıhtı ile damar tamamen tıkanır. Bu durumdaki hastaların tıkalı damarlarını mümkün olan en kısa zamanda kateter laboratuarına alıp açmak gerekir. Ne kadar erken açarsak o kadar kalp adale hücresi kurtarmış olur ve sonuçta hastayı bir sürü problemlerden korumuş oluruz.
2- EKG’sinde ST elevasyonu olmaksızın göğüs ağrısı ve kalp kası enzimi yüksekliği ile gelen akut koroner sendromlu olan hastaların ağrısı medikal olarak stabilize edilemiyorsa acilen kateter laboratuarına alınıp sorumlu damara stent uygulaması yapmak gerekir.
3- Daha önce koroner bypass operasyonu olup bir grefti akut olarak tıkanan hastalar.
4- Egzersiz ile göğüs ağrısı olup iskemisi değişik yöntemlerle kanıtlanmış hastalarda koroner anjiyografi yapılıp iskemi oluşturan damara stent konabilir. Koroner arter hastalığında anatomik Syntax skorlamasında yüksek skor (>33) olanlar 3 damar hastası bile olsalar
stent konabilir. Fakat diyabetes mellitusu olan çok damar hastalarında, ikili antiagregan tedaviyi uzun süre kullanamayacak olan hastalarda ve Syntax skoru>22 olup sol ventrikül fonksiyonları bozulmuş olan hastalarda koroner bypass operasyonunu seçmek daha uygun olabilir.
5- Egzersizle göğüs ağrısı olup yapılan koroner anjiyografisinde sınırda darlık bulunan hastalarda bu darlık için kateter laboratuarında yapılan FFR (basınç teli ile darlığın anlamlı olmadığını araştırılması), İVUS (damar içi ultrasonografi) ve OCT (Optik koherans tomografisi) gibi incelemelerde darlık anlamlı bulunmuşsa bu darlığa stent takılabilir.
EL BİLEĞİNDEKİ RADİAL ARTERDEN KORONER ANJİYOGRAFİ VE KORONER STENT UYGULAMASININ KASIK ATARDAMARINDAN OLAN UYGULAMALARA GÖRE AVANTALARI VE DEZAVANTAJLARI NELERDİR?
Radial arterden anjio yapılmasının kasıktan yapılana göre avantajları:
1-Radial arterin hemen el bileği kemiği Radius üzerinde seyretmesi nedeniyle giriş yerinde kanama kontrolünün basit bir parmak basısı ile bile sağlanabilmesi.
2-Arter ile ilgili hematom, psödoanevrizma ve A-V fistül vb. gibi komplikasyonların çok daha nadir olması
3-Kum torbası veya kasık damarını kapatmak için kullanılan diğer materyallere ihtiyaç olmaması
4-Mobilizasyonun hemen anjiyo sonrası yapılabilmesi özellikle yatarak idrarını yapamayan prostat problemi olan hastalar için büyük bir rahatlıktır ve taburcu işleminin 3-4 saat kadar kısa sürmesi hastalar için caziptir.
5-Bacak damarlarında ileri kıvrım, tıkanma olanlarda tercih edilmesi
6-Obez kimselerde kasık girişimleri daha riskli olduğundan bilekten anjiyo bu riskleri çok düşürür.
7-Radial arterden stent de takılabilmektedir. Dolayısıyla kasıktan stent takılan hastalara göre taburcu süresinin çok daha kısa olması.
Radial arterden anjio yapılmasının kasıktan yapılana göre dezavantajları:
1- Kol damarı kasık damarına göre ince bir damar olduğu için özellikle kısa boylu, ince bilekli ve diyabetik bayanlarda kateterlerin geçişine engel olan ağrılı spazmlara neden olabilmekte işleme kasıktan devam etme zorunluluğu yaklaşık %5 vakada olabilmektedir.
2-Anjio süresi kasıktan yapılana göre ortalama 5-10 dakika daha uzundur. (Çünkü ön hazırlık gerektirir, daha fazla dikkat ve deneyime bağımlıdır, aortta koroner damara yerleşmek daha çok manipülasyona ihtiyaç gösterebilir )
3-Anjioda alınan radyasyon süresinin de buna bağlı olarak daha yüksek olması.
4-Bypass’lı hastalarda bypass damarlarına ulaşmak ve kateteri oturtmak biraz daha zordur ve deneyim gerektirir.
Biz hem tanısal hem de girişimsel koroner damar işlemlerimizi bu konuda deneyimli bir girişimsel kardiyolog olarak rutin olarak el bileği radial atardamarından girerek yapmaktayız. Çünkü hem hastaların işlem sonrası konforu çok yüksek hem de damarsal komplikasyon oranı çok daha düşüktür.
